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靑松건강칼럼(966) 일과성 허혈 발작(TIA)

뇌졸중(腦卒中)

박명윤(보건학박사, 한국보건영양연구소 이사장)

분당서울대학교병원(Seoul National University Bundang Hospital)은 당분간 ‘사전 동의’ 없이 내원하는 뇌졸중(腦卒中) 환자 등 중증 뇌혈관질환자 응급 수술은 할 수 없다고 9월 13일 알렸다. 즉 분당서울대병원 응급실이 ‘수용 가능하다’는 답변 없이 온 뇌졸중 응급환자는 받지 못하게 됐다는 뜻이다. 이는 2003년 병원 개원 이래 처음 있는 일이다.

뇌혈관 질환 중 혈관이 막히거나(뇌경색) 터져서(뇌출혈) 발병하는 뇌졸중은 특히 응급 중증 환자가 많은 질환이다. 2021년 기준, 한 해 62만명의 환자가 발생했다. 치료 골든타임(golden time)인 4시간 30분을 넘기면 신체 마비 등의 후유증이 남거나 사망한다. 환자의 생사를 결정지을 수 있는 사고 발생 후 수술과 같은 치료가 이루어져야하는 최소한의 시간을 영어로는 ‘golden hour’라고 한다.

분당서울대병원은 서울에 있는 이른바 ‘빅5’(상위 5대 대형 병원)에 버금가는 병원이다. 병상 수는 1,334병상(건강보험심사평가원 2021.06. 입원병실 기준)으로 빅5보다 적지만 치료 수준, 진료비 청구액 등은 다섯 손가락 안에 자주 드는 병원이다. 올해 미국 시사주간지 뉴스위크(Newsweek)의 ‘세계 최고 병원 평가’에서 서울아산·삼성서울·세브란스·서울대병원에 이어 국내 5위, 세계 81위를 차지했다.

   ▲ 허혈성 뇌졸중

분당서울대병원 관계자는 “최근 뇌졸중 등을 담당하는 뇌신경센터(신경외과·신경과) 교수들이 번아웃(burnout, 극도의 피로) 증후군을 호소하며 사전조율되지 않은 응급 수술은 하기 어렵다고 병원 측에 전달했다”며 “교수들 뜻이 완강해 병원도 받아들었다”고 했다. 사전 동의 없이 불시에 들어오는 환자에 대해선 응급 수술이 어렵다는 뜻이다.

의료 소송 부담도 이번 결정에 주요 원인으로 알려졌다. 즉 수술 중 조율되지 않은 환자가 응급실에 내원하는 경우가 적지 않으며, 만약 대기하다 잘못되면 법원은 수술하던 의사에게 책임을 묻는다. 한편 의료계에선 전공의 이탈 후 6개월 넘게 당직과 외래 진료로 지친 교수들이 응급 뇌졸중 환자 수용에 선뜻 동의하기 어려운 상황이란 예기가 나오고 있다.

의료 공백 사태 해결을 위한 ‘여야의정(與野醫政) 협의체’의 추석 연휴 전 출범은 불발됐다. ‘2025년 의대(醫大) 정원 재조정’등 의제를 두고 협의체 각 주체들의 입장이 좁혀지지 않았다. 한편 윤석열 대통령은 최근 국민통합위원회 제3기 출범식에서 “우리 사회의 구조적 문제점들을 근본부터 해결하기 위해 반개혁 저항에도 물러서지 않고 연금·의료(醫療)·교육·노동의 4대 개혁을 강력하게 추진하고 있다”며 “자유의 가치를 수호하고 개혁의 발걸음을 멈추지 않겠다”고 했다.

순우리말로 ‘골’이라고 하는 뇌(腦, Brain)는 신경 세포들이 뭉쳐 큰 군집을 이루고 있는 덩어리이며, 중추 신경계를 관장하는 기관이다. 뇌는 본능적인 생명활동에 있어서 중요한 역할을 담당한다. 여러 기관의 거의 모든 정보가 일단 뇌에 모이고, 뇌에서 여러 기관으로 활동이나 조정 명령을 내린다. 성인의 뇌 무게는 약 1400-1600g 정도이며, 이는 1000억 개 정도의 뉴런(neuron)을 포함한다. 뇌는 가로 15cm, 너비 15cm, 깊이 20cm로 부피는 1350cc 정도다.

뇌는 하루 24시간 동안 잠시도 쉬지 않고 일하기 때문에 지속적으로 산소와 포도당을 공급받아야 정상적인 기능을 할 수 있다. 뇌는 심장에서 내보내는 혈액의 약 20%, 산소의 약 25%를 소비한다. 뇌는 내경동맥과 척추동맥에 의하여 혈액공급을 받는다. 한쪽 혈관이 막혀 일시적으로 혈류 공급이 중단되더라도 일반적으로 다른 쪽 혈관에 의해 혈액을 공급받을 수 있는 구조로 되어 있다.

뇌는 다양한 기능을 하고 있다. 뇌혈관이 막히거나 터져서 뇌 일부분이 죽으면 이 부분이 담당하던 기능에 장애가 오며, 이것이 곧 뇌졸중의 증상이다. 비교적 흔한 중상에는 반신 마비, 반신 감각 장애, 언어 장애(실어증), 발음 장애(구음 장애), 시야(視野)와 시력 장애, 복시(複視), 운동 실조, 연하장애(삼킴장애), 치매(癡呆), 어지럼증, 두통, 의식 장애, 식물인간 상태 등이다.

한방에서 중풍(中風)이라 부르는 뇌졸중(腦卒中, Cerebrovascular disease, Stroke)은 뇌의 일부분에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나(뇌경색) 터짐(뇌출혈)으로서 그 부분의 뇌가 손상되어 나타나는 신경학적 증상으로 뇌혈관 질환이다. 뇌경색(Infarction)은 혈관이 막힘으로써 혈관에 의해 혈액을 공급받던 뇌의 일부가 손상된다. 뇌출혈(Hemorrhage)은 뇌혈관이 터짐으로써 뇌 안에 피가 고여 그 부분의 뇌가 손상당한다.

일과성 허혈 발작(TIA: Transient Ischemic Attack) 또는 일과성 뇌허혈증(Transient Cerebral Ischemia)이란 일반적으로 1시간 미만 동안 지속되며 뇌 혈액 공급의 일시적인 차단을 초래하는 뇌 기능 장애이다. ‘일과성’이란 일시적이란 뜻으로 병이 잠시 있다가 없어지는 것을 말한다. ‘허혈(虛血)’은 뇌로 가는 혈류의 공급이 부족한 상태를 말한다.

일과성 뇌허혈증은 혈전(血栓)이 혈관을 막기 전에 저절로 녹아서 그 증상이 몇 분 또는 몇 시간 이내(24시간 이내)에 사라지는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)는 뇌졸중을 갑작스럽게 진행하는 국소적 또은 완전한 뇌기능 장애가 24시간 이상 지속되거나 심한 경우 사망에 이르는 질환으로 정의하고 있다.

일과성 허혈 발작의 원인 및 증상은 허혈성 뇌졸중과 동일하지만, 일과성 허혈 발작은 일반적으로 증상이 1시간 이내에 해결되며 영구적인 뇌 손상을 일으키지 않는다는 점에서 허혈성 뇌졸중과 다르다. 일과성 허혈 발작은 진행 중인 허혈성 뇌졸중의 경고 표지이다. 일과성 허혈 발작 발생 후 첫 24-48시간 동안 뇌졸중 발생 위험이 가장 높으므로 원인을 찾아 치료하여야 한다.

일과성 허혈 발작의 고위험 요인으로 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 흡연 등이 있으며 이들 원인은 뇌졸중 원인과도 같다. 특히 뇌졸중 가족력이 있는 경우, 뇌허혈 발작은 뇌졸중을 유발할 확률이 높으므로 평소 관리가 중요하다. 조정 가능한 주요 위험인자는 높은 콜레스테롤 수치, 고혈압, 당뇨병, 흡연, 비만(특히 복부 비만), 폐쇄성 수면 무호흡증, 지나친 알코올 섭취, 운동 부족, 정신적 스트레스, 경동맥 협착, 혈관염(血管炎, vasculitis) 등이다.

뇌졸중과 유사한 증상이 급작스럽게 나타났다면, 증상이 사라졌다고 해도 즉시 응급실에 가야 한다. 일과성 허혈 발작의 존재를 시사하지만 유사한 증상을 유발하는 뇌종양, 편두통, 저혈당 등의 질환도 있으므로 자세한 진찰이 필요하다. 일과성 허혈 발작 환자는 검사를 받고 일과성 허혈 발작 직후 뇌졸줄의 발생하는 경우 환자를 빨리 치료할 수 있도록 병원에 입원하는 것이 일반적이다. 일과성 허혈 발작 후 첫 24-48시간 동안 뇌졸중 발생 위험이 가장 높다.

진단은 자세한 문진과 이학적, 신경학적 검사를 바탕으로, CT(전산화 단층촬영), MRI(자기공명영상) 등의 영상학적 검사 방법을 통해 뇌의 상태를 파악하여 진단한다. 이 밖에도 뇌실질의 상태 파악, 관류 검사(뇌혈류가 흐르는 양을 측정), 혈관 검사(CTA, MRA, 카테터 혈관 조영) 등을 선택적으로 시행한다.

일과성 허혈 발작 치료는 뇌졸중 예방을 목적으로 한다. 이는 허혈성 뇌졸중 이후의 치료와 동일하다. 심장에서의 혈전이 일과성 허혈 발작을 유발하는 경우, 혈액의 응고를 저해하는 와파인 등의 항응고제를 투여한다. 다비가트란, 아픽사반 및 리바록사반은 종종 와파린 대신 사용되는 새로운 항응고제이다. 새로운 항응고제는 식품으로 인한 영향을 받지 않으며 다른 약물과 상호작용을 일으킬 가능성이 적다.

목을 거쳐 얼굴이나 머리로 피를 보내는 경동맥(頸動脈)이 좁아진 정도에 따라 뇌졸중 또는 이후의 일과성 허혈 발작 위험도를 판단하고 그에 따라 추가적인 치료가 필요한지 결정할 수 있다.

환자에게 뇌졸중이 발생할 위험이 높다고 판단될 경우, 경동맥내막 절제술을 실시할 수 있다. 일반적으로 경동맥내막절제술은 죽상동맥경화증으로 인한 지방 침착물과 혈전을 제거하기 위한 수술이다. 수술 후 약물을 사용하면 차후 수 년 동안 뇌졸중 위험이 낮아진다.

   ▲ 스텐트 시술.

환자가 수술을 견딜 만큼 건강하지 않을 경우에는 혈관성형 스텐트(stent) 시술을 실시할 수 있다. 이 시술은 끝에 풍선이 부착된 카테터(catheter, 도관)를 좁아진 동맥 안으로 삽입한다. 이 풍선은 수 초 동안 부풀려져 동맥을 확장한다. 이 때 동맥을 열린 상태로 유지하기 위해 와이어메쉬(wire mesh) 형태로 제작된 관(스텐트)을 동맥 안에 삽입한다.

뇌졸중을 예방하는 방법은 다음과 같다. ▲혈압을 조절한다. ▲금연(禁煙)한다. ▲적당한 체중을 유지한다. ▲활동적으로 생활한다. ▲심방세동을 확인하고 관리한다. ▲빈혈과 같은 혈액순환 문제를 관리한다. ▲당과 콜레스테롤을 관리한다. ▲절주(節酒)한다. ▲저염분, 고칼륨 식사 습관을 가진다. ▲뇌졸중의 경고 증상에 주의한다. ▲일과성 뇌허혈 발작이 일어났을 때 더욱 치료에 주의를 기울인다.

대한뇌졸중학회(Korean Stroke Society)의 자료에 따르면, 뇌졸중 환자의 주요 혈관 위험인자의 유병율은 고혈압 67.9%, 고지혈증(이상지질혈증 42.5%, 당뇨병 34.3%, 흡연 21.9%, 심방세동(심장이 가늘게 떨림) 20% 등으로 나타났다. 뇌졸중은 이러한 병 때문에 생겼거나 투병 과정에서 새롭게 발병할 수도 있다. 뇌졸중 예방을 위한 수칙을 준수하여야 한다.

靑松 朴明潤(서울대학교 保健學博士會 고문, 대한보건협회 자문위원, The AsiaNㆍ시사주간·이코노믹포스트 논설위원, The Jesus Times 논설고문) <청송 건강칼럼(966) 2024.9.23. Facebook>