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靑松건강칼럼 (991)... ‘콩팥’ 신대체요법

혈액투석과 복막투석

◀ 박명윤(보건학박사, 한국보건영양연구소 이사장)

지난 주 목요일(3월 13일), 매년 3월 둘째 주 목요일은 세계 콩팥의 날(World Kidney Day)로 전 세계적으로 신장(콩팥) 건강에 대한 인식을 높이고, 신장 질환의 예방과 조기 발견을 촉진하기 위하여 제정된 기념일이다. 2025년 주제는 “Are Your Kidneys OK? - Detect early, protect kidney health”로, 신장 질환을 조기에 발견하고 신장 건강을 지키는 것의 중요성을 강조했다.

필자의 고등학교 동창생 중에 말기 신부전(腎不全)으로 대학교수였던 친구는 복막(腹膜)투석을 그리고 학창시절 운동선수로 활약했던 친구는 혈액(血液)투석을 했다. 안타깝게도 2016년과 2023년에 각각 별세했다. 하늘나라로 떠난 친구들의 명복(冥福)을 빕니다.

신장(콩팥)이 제 기능을 유지하지 못할 정도로 망가지면 투석 또는 이식을 해야 한다. 이를 신대체요법(Renal Replacement Therapy)이라고 한다. 신대체요법에는 혈액투석, 복막투석, 그리고 신장이식이 있다. 이식을 제외하면 대부분 환자들이 혈액투석을 받고 있다. 대한신장학회가 발표한 말기콩팥병 팩트시트 2024에 따르면, 세 가지 신대체요법 중 혈액투석을 선택한 환자가 84%에 달했다. 하지만 삶의 질을 중시하는 치료로 변화하면서 복막투석에 대한 인식도 확대되고 있다.

혈액투석(Hemodialysis)이란 기능이 저하된 신장을 대신해 투석용 기계, 여과기를 사용하여 혈액 속 노폐물과 과잉수분을 제거하는 신대체요법이다. 투석기(인공 신장기)는 투석막, 혈액전달장치, 투석액 조성 및 정수 시스템으로 구성된다. 투석막을 경계로 그 양측에 환자의 혈액과 일정한 성분으로 조성된 투석액을 서로 반대 방향으로 통과시키면서 혈액 내의 노폐물을 농도 차이에 의해 제거하고, 일정한 압력을 가하여 과다한 수분을 제거한다.

혈액 투석을 위해서는 적절한 혈관 통로가 있어야 한다. 환자의 혈액이 분당 200-500mL의 속도로 투석막으로 들어와야 하므로 말초 정맥(靜脈)으로는 불가능하다. 이에 일반적으로 혈관 수술을 통하여 동정맥루(arteriovenous fistula) 또는 동정맥 혈관 이식편을 만들거나, 혈액 투석용 도관 삽관을 통해서 혈액 투석을 위한 통로를 만들어야 한다. 이를 ‘투석 접근로’라고 한다.

혈액 투석은 동정맥루나 동정맥 혈관 이식편에 주사바늘을 찔러 나온 혈액을 투석막을 통하여 요독(尿毒)과 수분을 제거하고 다시 동정맥루나 동정맥 혈관 이식편을 통하여 몸 안으로 들여보내는 과정을 일정 시간 동안 지속한다. 소요시간은 보통 1회 4시간, 주 3회 시행한다. 혈액 투석을 처음으로 하는 경우는 대부분 2시간부터 시작하며, 이후 상태에 따라 증가시켜 보통 4시간 시행한다.

투석을 끝낸 후 동정맥루의 지혈과 혈류의 흐름을 확인해야 한다. 투석 중에 일어나는 모든 변화는 즉시 의료진에게 알려 적절한 조치를 받아야 한다. 혈액 투석의 부작용은 말기 신부전 환자에서 발생할 수 있는 합병증 외에 저혈합, 근육 경련, 오심, 구토, 두통, 흉통, 요통 등이 발생할 수 있다. 드물게 알레르기 반응이 발생할 수 있다.

혈액 투석은 요독 물질의 제거 수준에서 보면 정상 신기능의 10-15%만을 대치할 수 있다. 따라서 투석 치료와 함께 생활 습관과 식습관의 조절이 필요하다. 식이요법의 목적은 혈액 투석 환자에서 투석과 투석 사이에 노폐물과 수분이 너무 많이 쌓이는 것을 막고, 투석 중 손실되는 영양소를 보충해서 체중과 혈압을 조절하며 합병증을 예방하고 건강한 투석 생활 및 사회생활을 유지하는 데 있다.

혈액투석은 병·의원에서 이뤄지기 때문에 의료진들의 철저한 관리를 받을 수 있다는 장점이 있다. 반면 매번 병원 스케줄에 맞춰 일주일에 3번 가량 방문해야 한다는 점과 이에 따른 철저한 식이요법도 요구된다. 또한 잦은 내원으로 정상적인 사회생활이 어렵고, 여행 등을 가기가 어려워서 삶의 질이 떨어진다는 단점이 있다.

복막투석(Peritoneal Dialysis)이란 신장 기능이 떨어진 경우, 뱃속으로 통하는 관을 삽입하여 투석액을 교환하는 시술을 말한다. 복막(腹膜, Peritoneum)은 복강(腹腔)을 따라 위치하는 장액성 막으로 대부분의 복강내 장기를 덮고 있다. 복막은 얇은 상피와 그 밑에 접착된 결합조직, 두 층으로 구성되어 있다.

환자의 뱃속(복강)에 부드러운 관을 삽입하고 이 관을 통해 깨끗한 투석액을 주입한다. 투석액이 뱃속에 머무르는 동안(대개 2시간-8시간)에 몸 속의 노폐물과 수분은 배속의 투석액 쪽으로 빠져나간다. 그리하여 뱃속의 투석액이 노폐물로 충분히 포화되면, 이제는 다시 투석액을 관을 통해 배 밖으로 비우고 새로운 투석액을 다시 뱃속으로 주입한다. 이와 같은 투석액 교환 과정을 1일 2-4회 정기적으로 반복함으로써 몸 안의 노폐물을 제거한다.

투석액 교환 조작을 수동으로 하는 방법과 기계로 하는 자동 복막투석이 있다. 수동으로 하는 방법은 약 2L의 투석액을 수동적으로 교환하는 방법이다. 수동 투석 가운데 지속적 외래 복막 투석(CAPD) 방식은 6시간마다 주기적으로 투석액을 교환하지만, 뱃속에는 항상 투석액이 들어 있는 방식이다.

자동복막투석(APD)은 기계를 이용하여 투석액을 복강으로 주입시키고 배액하는 과정으로 진행된다. 보통 밤 시간 동안 수면을 취하면서 투석이 이뤄지고, 낮 시간 동안 투석액을 교환하지 않아도 되는 장점이 있다. 그러나 투석액이 장시간 동안 저류되어 있어 수분이 재흡수될 수 있으며, 이를 조절하기 위해 염분 섭취를 줄이는 등 수분 조절이 필요하다.

뱃속에 ‘투석 도관’을 삽입하는 수술은 입원하여 국소 마취 또는 전신 마취 하에 시행한다. 수술 후 완전히 아물게 되면 복막 투석을 시작한다. 시술은 손을 깨끗이 씻고 청결한 방에 들어가 창문을 닫고 마스크를 착용한다. 앉은 자세에서 머리 높이 정도에 투석액을 걸어두고 몸에 연결된 도관과 투석액의 라인을 연결한다. 뱃속의 투석액을 먼저 비우고 새로운 투석액을 주입하며 투석 백(bag)과 도관을 분리한다. 주입 시간은 5-10분, 배액 시간은 20-30분 걸린다. 이런 교환을 하루 3-5회 처방에 따라 수행한다.

복막 투석액은 체온 정도로 데워서 사용한다. 복막염(腹膜炎) 예방을 위해 청결한 교환 환경이 중요하다. 가정에서는 방의 여유가 있다면 교환실을 따로 마련하는 것이 좋다. 학교에서는 보건실, 직장에서는 의무실을 이용하면 된다. 교환 전에 손씻기와 마스크 착용이 중요하다. 마스크를 착용하는 이유는 입과 코에 상주하는 균들이 복강 안으로 들어가는 것을 예방하고, 손에 있는 균들을 최소로 해주기 위해서다.

복막 투석액을 배액한 후에 투석액이 맑은지 관찰하고, 배액량은 적절한지 무게를 잰다. 보통은 주입한 양보다 100-500cc 정도 더 많은 양이 배액된다. 배액된 투석액이 혼탁한 경우에는 복막염을 의심하고 담당 의료인에게 문의하여야 한다. 체중과 혈압을 수시로 재고, 투석도관이 들어가는 출구 부위를 매일 소독하여야 한다. 통목욕은 금물이며, 흐르는 깨끗 물로 샤워를 할 수는 있다.

복막 투석은 혈액 투석과 달리 환자가 투석 방법을 교육 받은 후 가정, 직장, 학교 등에서 스스로 치료하는 방법으로 독립성이 보장된다. 반면 스스로 관리할 수 있는 자율성이 요구되므로 스스로 투석액 교환, 출구 관리, 체중 조절, 감염 예방을 위한 관리를 해야 한다. 여행도 혈액투석에 비해 자유로운 편이며, 투석액을 지참하고 여행지에서 투석액을 교환한다. 

<혈액투석> 치료를 시작하면 더 이상 식사관리가 필요 없다고 생각하기 쉽다. 그러나 혈액투석은 일정한 시간 간격을 두고 받기에 식사 관리를 잘못하면 투석과 투석 사이에 불필요한 노폐물이 몸에 쌓일 수 있다. 이에 적절한 식사요법을 실천해야 한다. 적절한 영양 섭취를 못하여 영양실조에 걸리는 혈액투석 환자들도 있다.

혈액투석 환자의 하루 영양소 섭취 기준량은 열량 2,000kcal, 단백질 65-76g, 나트륨 3,000mg, 칼륨 3,000mg, 인 1,000mg 등이다. 환자마다 필요한 영양소 구성이 다를 수 있다. 혈액투석 환자는 칼륨이 많은 식품과 인이 많은 식품 섭취를 주의해야 하며, 수분 섭취를 조절해야 한다. 물 섭취량은 소변량에 따라 조절한다.

혈액투석 식단(칼로리 1,961kcal, 단백질 70g, 나트륨 2,856mg, 칼륨 2,600mg, 인 1,016mg)의 예를 들면, <아침> 크로와상과 꿀, 크림수프, 달걀스크램블, 양상추샐러드와 발사믹드레싱, 비트무피. <점심> 쌀밥, 청양고추 콩나물국, 동태포전, 도토리묵 김추침, 파프리카피클. <저녁> 쌀밥, 된장국, 닭가슴살 냉채, 가지찜, 배추 물김치. <간식> 오전 우유, 오후 배.

<복막투석> 환자는 비교적 충분한 단백질을 섭취해야 하므로 혈액투석 환자 식사요법과는 다르다. 지속적으로 시행하는 복막투석은 비교적 노폐물과 수분을 제거하기가 쉽다. 그러나 몸에 꼭 필요한 단백질과 수용성 비타민이 투석액으로 손실되는 단점이 있다. 복막 투석액에는 당분이 함유되어 있어 투석 중에 당분이 체내에 흡수되므로 비만과 고지혈증 예방을 위해 단당류(설탕, 꿀, 청량음료 등) 섭취를 제한해야 한다.

복막투석 환자의 하루 영양소 섭취 기준은 열량 1,800-1,900kcal, 단백질 80-85g, 나트륨 3,000mg, 인 1,000mg이며, 칼륨 섭취는 개인의 건강 상태에 따라 조절한다. 복막투석으로 단백질이 손실되므로 단백질 섭취를 늘여야 한다. 투석액에 포함된 포도당은 환자에게 추가적으로 탄수화물을 공급하므로 열량 섭취는 환자의 상태에 따라 결정한다.

복막투석 식단(칼로리 1,831kcal, 단백질 84g, 나트륨 2,994mg, 인 1,127mg)의 예를 들면, <아침> 토스트, 크림수프, 연어구이와 브로콜리, 달걀스크램블, 양상추샐러드와 발사믹드레싱. <점심> 쌀밥, 청양고추 콩나물국, 동태포전, 애호박말이, 파프리카피클. <저녁> 쌀밥, 꽃게 된장국, 쇠고기구이, 가지찜, 배추 물김치. <간식> 오전 두유, 오후 사과. 만성콩팥병은 조기에 발견하고 적절한 치료와 관리가 무엇보다 중요하다. 만성콩팥병의 원인 중 약 70%는 당뇨병과 고혈압이다. 당뇨병과 고혈압을 앓고 있는 사람은 콩팥 기능이 더 빨리 저하될 수 있어 더욱 주의가 필요하다. 만성콩팥병은 대부분의 경우 병이 진행될 때까지 증상이 거의 없기 때문에 정기적인 검사(혈액과 소변검사)를 통해 조기에 발견하는 것이 중요하다.

靑松 朴明潤(서울대학교 保健學博士會 고문, 대한보건협회 자문위원, The Jesus Times 논설고문, The AsiaNㆍ시사주간·이코노믹포스트 논설위원) <청송 건강칼럼(991) 2025.3.17. Facebook>